В ___________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. вкладчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: государственная корпорация
"Агентство по страхованию вкладов"
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей
Госпошлина: _______________ рублей

Исковое заявление
об установлении состава и размера подлежащего выплате
возмещения по вкладу

"___"_________ ____ г. между заявителем и ____________________________,
(наименование банка)
являющимся участником системы обязательного страхования вкладов физических
лиц в банках Российской Федерации, был заключен Договор банковского вклада
N ________, в размере _______ (_____________) рублей на следующих условиях:
____________________________________________.
"___"_________ ____ г. наступил страховой случай, в результате которого
у истца возникло право на возмещение по вкладу в следующем составе:
___________________________________ в размере _______ (___________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
В ответ на требование истца от "___"_________ ____ г. N _______ о
выплате возмещения по вкладу ответчик направил истцу Выписку из реестра
обязательств ____________________________________ от "___"_________ ____ г.
(наименование банка)
N _______ с указанием следующего состава и размера возмещения по вкладу
истца: ___________________________________________________________________.
Согласно ч. 10 ст. 12 Федерального закона от 23.12.2003 N 177-ФЗ "О
страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" при
несогласии с размером подлежащего выплате возмещения по вкладам вкладчик, в
соответствии с законодательством Российской Федерации, вправе обратиться в
суд с иском об установлении состава и размера соответствующих требований, а
также подлежащего выплате возмещения по вкладам.
Истец не согласен с размером подлежащего к выплате возмещения по его
вкладу в ___________________________________ по Договору банковского вклада
(наименование банка)
от "___"________ ____ г. N _____ согласно представленной ответчиком Выписки
из реестра обязательств от "___"____________ ____ г. N _________ вследствие
следующего: ___________________________________________, что подтверждается
_______________________________________________________.
По расчетам истца размер подлежащего выплате возмещения составляет
______ (___________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 10 ст. 12 Федерального
закона от 23.12.2003 N 177-ФЗ "О страховании вкладов физических лиц в
банках Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации, прошу:

установить следующий состав и размер подлежащего выплате возмещения по
вкладу по Договору банковского вклада от "___"_________ ____ г. N _______:
_____________________________ в сумме ______ (__________) рублей.


Приложения:
1. Договор банковского вклада N ______ от "___"_________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Копия требования истца от "___"_________ ____ г. N ______ о выплате
возмещения по вкладу.
4. Выписка из реестра обязательств от "___"_________ ____ г. N ______.
5. Документы, подтверждающие состав и размер требований истца.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ______ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.


"___"_________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


--------------------------------
Информация для сведения:
При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.