В _________________________________________
(наименование суда первой инстанции)

Истец: ____________________________________
(сведения об истце, указанные
в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _________________________________
(сведения об ответчике, указанные
в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _________________________________
(сумма в рублях, если иск
подлежит оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда здоровью гражданина, причиненного
в результате дорожно-транспортного происшествия

Мне принадлежит на основании технического паспорта, выданного Управлением ГИБДД _______________ города _____________ за N __________________ от "___"_________ 20__ г., автомашина марки __________ двигатель N ____________ кузов N _________ шасси N ________________ VIN ______________ государственный номерной знак ________, состоящая на учете в _________________.
"___"__________ 20__ г. примерно в ___ часов _____________ (указать место дорожно-транспортного происшествия, например - ___ км __________ шоссе (автодороги); улица ___________ напротив дома N ____; перекресток улицы _____________ и проспекта __________ и т.п.) во время управления мной указанным автомобилем произошло дорожно-транспортное происшествие: __________________________ (изложить обстоятельства ДТП, в том числе указать:
- направление движения (от населенного пункта ____ в направлении города _________; от улицы ____________ в направлении проспекта ___________);
- скорость движения в км/час;
- расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии));
- время суток (темное, светлое), видимость в метрах (при условии темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые приборы были включены на транспортном средстве);
- метеорологические условия на момент происшествия и состояние дорожного покрытия;
- в зоне действия каких дорожных знаков проезжал водитель и произошло ДТП;
- если движение регулировалось, то какие были для водителя сигналы светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума, светофора и др.);
- расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;
- наличие попутного и встречного транспорта, других участников дорожного движения;
- когда, на каком расстоянии водитель обнаружил препятствие (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.);
- какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия (подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления движения и т.п.);
- какие действия производились на месте ДТП после его совершения (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.);
- были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные).
Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло в результате административного правонарушения в области безопасности дорожного движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем ___________ (Ф.И.О.) автомашины марки _________ государственный номерной знак _______, принадлежащей _____ (Ф.И.О. владельца) на праве собственности.
Наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается _________________________ (привести доказательства).
Вина ___________ (Ф.И.О.) в совершении административного правонарушения, повлекшего указанное дорожно-транспортное происшествие, признана ____________________________ (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении). Постановление от "__"_______ 20__ г. N ___ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания __________ (Ф.И.О.) вступило в законную силу (копия прилагается).
В результате дорожно-транспортного происшествия моему здоровью причинен вред в виде ______________________ (описать характер повреждений и указать степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы. Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском учреждении, куда доставлялся (обращался) или где проходил амбулаторное (стационарное) лечение пострадавший. Для установления степени тяжести телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о назначении судебно-медицинской экспертизы).
До повреждения здоровья в результате дорожно-транспортного происшествия я работал в _____________ (наименование работодателя) в должности __________ (указать), и мой средний заработок составлял _________ рублей в месяц (справка прилагается).
В результате причиненного мне повреждения здоровья я не работаю (вариант: работаю в должности ___________________) с "___"___________ 20__ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ 20__ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).
В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере ______________________ рублей) (справка прилагается).
Согласно произведенному мной расчету, размер утраченного мной заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до повреждения здоровья, т.е. _____ рублей. Расчет прилагается.
Кроме того, в результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на ________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _____________ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.
То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).
Таким образом, __________ (Ф.И.О.), управлявший автомашиной марки ____________ государственный номерной знак ______, в результате совершенного по его вине административного правонарушения причинил вред моей личности (здоровью), включающий:
утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда, согласно прилагаемому расчету;
произведенные мной в связи с повреждением здоровья дополнительные расходы в размере ____________ рублей.
Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный моей личности (здоровью), в полном объеме.
"___"___________ 20__ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064 ГК РФ, прошу:
1. Взыскать с ответчика ____________________ (Ф.И.О.) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ________ рублей ежемесячно с "___"________ 20__ г.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мной в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.
3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:
1. Копия постановления от "__"_______ 20__ г. N __ по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания _________________ (Ф.И.О.) - на ____ стр.
2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.
3. Справка по дорожно-транспортному происшествию - на ____ стр.
4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на ____ стр.
5. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения, - на ____ стр.
6. Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.
7. Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью истца, - на ____ стр.
8. Заключение МСЭК о степени утраты истцом трудоспособности - на ____ стр.
9. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее в связи с причиненными повреждениями, - на __ стр.
10. Трудовой договор - на ____ стр.
11. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"_______ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.
12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья - на ____ стр.
13. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.), - на ____ стр.
14. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"_________ 20__ г. о расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.
15. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.
16. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.
17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.
18. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.
19. Копия заказного письма от "__"_______ 20__ г. - на ___ стр.
20. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.
21. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.
Подпись истца